К списку статей

Реперторизация и проблема многообразия лечебных стратегий

Черных А.А.

Центр гомеопатии, Санкт-Петербург

 

В итальянском языке есть слово “sfumato”, точного перевода на русский язык не имеющее, и используемое для характеристики вещи, которая «превратилась в туман» или «пошла прахом» или попросту «испарилась». Этим термином обозначают в живописи особую манеру письма, создающую в картинах эффект волшебной дымки, тайны. В высокой степени это прослеживается в творениях Леонардо да Винчи и исследователи его творчества этим словом обозначают один из принципов мышления великого мыслителя. В таком контексте Sfumato означает готовность безропотно принять любую неопределенность, парадоксальность и двойственность; умение эффективно действовать в ситуациях неопределенности (2). Принцип Sfumato учит, каким образом выдерживать конфликт между желаемым и действительным и смело встречать парадоксальность, сопровождающую нас на жизненном пути.

В этой работе предпринимается попытка показать, что реперторизация, даже не приводя со всей определенностью к какому-то одному препарату, помогает преодолеть трудности, связанные с множественностью лечебных стратегий.

В каких клинических ситуациях нужен реперториум.

Возможности реперторизации все еще не оценены по достоинству и не используются достаточно широко. И главной причиной этого является вовсе не отсутствие информации о техниках реперторизации, а изначальная установка в отношении того, какого рода результаты вообще дает реперториум, да и сама гомеопатия. То есть самая общая, онтологическая установка врача по поводу смысла и возможностей его практики. Все упрощено, акцент смещен в область окончательных решений. «Вылечить болезнь», «помочь» – всё глаголы совершенного вида. Конечно, очень важно уметь назначить лечение, которое в короткий срок разрешит проблему, заставившую пациента обратиться к врачу-гомеопату. Есть определенные, очень благодарные для гомеопатии состояния, которые официальной медициной рассматриваются как хронические и неизлечимые, а в гомеопатии находят легкое и исчерпывающее разрешение. Такое случается, когда болезнь является естественным проявлением конституции, соответствует некоторым жизненным ситуациям, или представляет собой перенос миазматического поражения, когда еще не произошло (пользуясь терминологией Органона и Хронических болезней) сращение миазма с жизненной силой. Эти вопросы просты, они лежат на поверхности, их преподают на курсах первичного обучения. На этом уровне реперторизация действительно может приводить к однозначным решениям, в самом простом варианте – в режиме справочника ключевых симптомов, но и без реперториума обойтись легко, благодаря немалой терапевтической широте гомеопатических лекарств. Трудности начинаются, когда имеется истинная, глубоко укоренившаяся хроническая болезнь, в которой тесно переплелись повреждающие воздействия, компенсации, последствия нерационального лечения, неадекватные мировоззренческие установки пациента или его окружения. И все это на фоне снижения глубинных функциональных резервов. При всей опасности и мучительности такого положения, в нем есть и позитивный аспект – человек поставлен в такое положение, в котором, если он сделает правильный выбор, он вынужден будет расти над собой. Медицина вторгается в этику; исследуется уже не здоровье, а смысл жизни. В этом положении невозможно подарить здоровье как сладкую конфетку. И здесь уже не может идти речь о том, какой препарат правильный, а какой нет, а гораздо важнее процесс, благодаря которому то или иное назначение кристаллизуется в сознании врача. При такой постановке взгляда реперториум нужен как раз для того, чтобы обеспечить  разнообразие терапевтических решений.

 

Общий взгляд на методы реперторизации.

Здесь уместно рассказать, в чем видится сущность методологии подбора гомеопатического средства с помощью реперториума. Прежде всего, мы не считаем возможным существование какого-либо алгоритма, когда на базе небольшого количества неких конкретных симптомов, проводим реперторизацию, и то, что оказалось на пересечении всех этих симптомов с уверенностью назначаем. Пусть даже с оговоркой, «дифференцировать по модальностям». Это было бы возможно, если бы болезнь была чем-то вроде искусственного языка, в котором установлены жесткие взаимоотношения вида: «совокупности симптомов А соответствует лекарство а» и наоборот: «лекарству а могут соответствовать совокупности симптомов А, В и N». (Хотя такие подходы тоже существуют и, в известных границах, оправданы. Во всяком случае, не следует забывать об их искусственности и, следовательно, ограниченности). Совершенно очевидно, что мы имеем дело с явлением природы крайне высокой степени сложности, к тому же взаимодействующим с другим явлением природы – рефлексирующим сознанием/подсознанием врача, не менее сложным. Для такого рода взаимодействий линейно-дискретные мыслительные процедуры зачастую не приводят к ожидаемым результатам. Более адекватной метафорой, описывающей происходящее, будет однородный фон, в котором растворены:

1) картина болезни пациента (включая известные врачу аналогичные или гомологичные картины);

2) описания картин действия лекарства (гомеопатических патогенезов);

3) правила установления сходства между 1) и 2), которые не могут быть жесткими;

4) процедуры оценки степени сходства и способ выдачи результата в осознаваемой форме;

5) процедуры генерирующие способы назначения лекарств;

6) другие объекты, отношения к решаемой задаче не имеющие, но могущее оказывать модулирующее влияние на взаимодействия первых пяти.

Этот подход оправдан, т.к. при функционировании любой отражающей системы большая часть реальности существует именно как фон, в отношении которого бессознательно применяются процедуры фонового мышления. Специальные технологии позволяют обучить оператора использовать процедуры фонового мышления к решению логических задач, тогда ответ выводится на перцептивные каналы и сопровождается позитивным эмоциональным сопровождением в виде чувства комфорта, облегчения, осознания глубокой правоты. Кроме того, техники работы с фоном позволяют выявлять в объектах слабые и скрытые признаки. (Например, среди нескольких одинаковых коробочек безошибочно определять ту, в которой находится магнит). Первоначальные представления о таком способе мышления можно почерпнуть из работы О. Бахтиярова (1). Возможно, сложившаяся за века система медицинского образования, воспитания и самовоспитания врача-лечебника при вовлеченности его в интенсивную медицинскую практику в ряде случаев приводит к формированию у него навыков, которые могут быть объяснены в терминах фоновых мыслительных процедур. Это существует в академической практике и особенно ярко проявляется в гомеопатической практике. Ибо что такое гомеопатическое испытание? Один из возможных ответов таков: это фиксация фигур, которые кристаллизуются из фона, когда препарат используется именно с целью познания его лекарственных свойств. Поэтому, когда подготовленный гомеопат сталкивается с неким случаем, ему ясны уместные препараты и этому сопутствует соответственное эмоциональное сопровождение, происходит эффективное назначение. В этом случае нет необходимости обращаться к реперториуму. Напротив, когда гомеопат, в принципе зная, какие лекарства считается уместным назначать некотором случае, тем не менее, испытывает дискомфорт, чувство отсутствия решения, реперториум окажется тем инструментом, который поможет прояснить случай. В этих контекстах реперториум выступает как средство, позволяющее выявлять в фоне (из 5-ти составляющих, о которых сказано выше) слабые и скрытые связи. Слабые связи видны, когда большой рассчитанный вес препарата, подтверждает тот препарат, который гомеопат имел в виду при осмыслении случая. Скрытые связи выводят в поле зрения препарат, который или незнаком врачу или знаком, но не всплывал при обдумывании случая. Это достигается как при простой реперторизации, так и при проведении процедур переопределения веса, о которых речь ниже.

Мы должны отдавать себе отчет в том, что результат реперторизации не тождественен лечебной программе, а лишь предоставляет в распоряжение врача дополнительный материал для принятия решения.

Содержимое верхней строчки списка препаратов, определившихся в результате реперторизации, не является императивом для лечебного назначения. Similia - это такое средство, которое охватывает только ценные симптомы. Не всегда можно сказать заранее, какой  именно набор симптомов может составить совокупность необходимую и достаточную для выбора эффективного лекарства. Поиск этой совокупности целиком находится в сфере врачебного искусства. Технические средства лишь более или менее эффективно обеспечивают подачу информации, необходимой для выбора.

 

Книга или компьютер.

Без использования компьютерных программ можно сделать немало. В поле зрения врача (фон) попадут препараты соответствующие тем  рубрикам реперториума, число лекарств в списках которых невелико. Если значимость препаратов в таких рубриках усилена с помощью шрифтового кодирования их сравнительной практической ценности, внимание врача к ним возрастает. Попадут препараты, выделенные жирным шрифтом или курсивом в рубриках с большими списками лекарств. Это использование реперториума как справочника. В известных практических пределах может быть проведен анализ совокупности симптомов, если идти от двух важнейших симптомов и примеривать список из общих для них препаратов к оставшимся симптомам случая. При этом выявятся наиболее часто повторяющиеся в списках рубрик лекарства. Если эти лекарства совпадают с теми, что обнаружены в рубриках с небольшими списками, их значимость возрастает. Этим исчерпываются возможности «ручной» реперторизации.

Какие дополнительные возможности дает использование компьютерной программы?

 1) Ускоряется поиск симптомов, особенно если использовать не поиск по древу, а поиск по ключевому слову. Это особенно важно в тех случаях, когда заранее неизвестно, есть ли вообще некоторая рубрика в реперториуме. Или в тех случаях, когда редкая, но поражающая воображение модальность не присутствует в разделе, соответствующем пораженной локализации, но встречается при других локализациях. В таких случаях оправдано сформулировать гипотезу о том, что модальность другой локализации является общей. Гипотеза пройдет проверку, если общий контекст действия препарата не противоречит имеющейся клинической картине, о чем можно судить по Materia Medica. Справедливости ради следует заметить, что когда врачу хорошо знакома структура реперториума, и точно известно, где должна находиться разыскиваемая рубрика, поиск по книге занимает меньше времени.

2) Появляется возможность объединять синонимичные симптомы.

3) Снимается ограничение на обработку больших количеств рубрик, тем более - в различных сочетаниях. В ручном режиме это крайне трудоемко и требует больших временных затрат.

4) Появляется возможность переопределять вес рубрик в зависимости от качества симптома (психический, общий, локальный и т.д.), значимости в общем клиническом контексте, и степени его выраженности у пациента.

5) Появляется  возможность проводить групповой анализ: т.е. реперторизировать не с точностью до отдельного препарата, а с точностью до некоторой группы (миазма, царства, ботанического семейства, периода таблицы Менделеева и химического элемента). Этот подход позволяет существенно уменьшить неопределенность в выборе, если в верхней части списка препаратов после проведения реперторизации нет явных лидеров. Например, если при групповом анализе явно лидируют минеральные препараты, то именно минеральный препарат из верхней части списка препаратов определившихся в результате расчета, не имеющий иных формальных преимуществ, следует предпочесть.

6) Появляется возможность сравнения списка «простой» реперторизации (частота встречаемости препарата в наборе рубрик и арифметическая сумма веса задаваемого шрифтом) со списком, который формируется после проведения того или иного нелинейного алгоритма переопределения веса. Препараты меняют свое место, в результате чего образуется таблица, в которой можно отчетливо выявить критические области: препараты, встретившиеся не менее 2-х раз с максимальным возрастанием разницы мест, окрестности нуля и область отрицательных значений, куда попадают препараты, значимость которых снижается, даже если они лидируют по частоте встречаемости.

7) Компьютер предоставляет возможность удобной визуализации, когда в одно поле зрения могут быть помещены препараты, выявленные разными способами. Можно увидеть перечень рубрик, охваченных или не охваченных некоторым препаратом.

8) Можно воссоздать «патогенез» препарата из рубрик реперториума. Как правило, он не будет идентичен никакому из известных «авторских» патогенезов, что означает возможность возникновения нового качества.

9) Большинство современных компьютерных программ оснащаются библиотеками электронных версий книг из категории Materia Medica, что существенно ускоряет анализ и дифференцирование определившихся препаратов.

 

От неопределенности к системному мышлению.

Пока мы проводим отбор симптомов, их комбинирование и оценку их качества нам способствует принцип Sfumato – постоянно приходится сталкиваться с бифуркациями и делать выбор. Но когда в поле нашего зрения оказываются различные лекарства, значимость которых акцентирована теми или иными обстоятельствами, неопределенность достигает такой степени, что  Sfumato взрывается и превращается в Connessione – другой принцип, означающий глубокое осознание взаимосвязи всех вещей и явлений. Это и есть системное, объемное или фоновое мышление. Именно поэтому использование реперториума превращает рутинную работу врача-гомеопата в работу ученого исследователя. Это уже не просто подбор препарата, а исследование неизведанного. Помимо очевидной в перспективе пользы для пациента, это позволяет преодолевать монотонность свойственную медицинской деятельности, так как исчезают пустяковые состояния. А критерием правильности выбора становиться что-то приходящее из эмоциональной сферы, эстетическое чувство или чувство глубокой правоты.

Такое утверждение может вызвать протест. Врачей учат, что их решение должно опираться не на эмоции, а на факты и установленные закономерности. Действительно, когда это возможно, т.е. в очень простых случаях, так и надо действовать. При остановке сердца надо делать дефибрилляцию и проводить реанимационные мероприятия. При возникновении кардиоспазма после несчастья с близким человеком надо назначить Игнацию (или Натриум муриатикум?, или Купрум?).  Это случаи хотя и тяжелые, но, в момент возникновения, структурно простые. А чем человек «живее» тем сложнее найти единственно верное «научно обоснованное» решение. Значит, такое решение нужно обосновывать как-то еще. В настоящее время имеются нейрофизиологические представления о том, как вообще человеческий мозг генерирует решения. Вот как это изложено в работе нейрофизиолога Жан-Пьера Шанже и математика Алена Конна (3). Формируются совокупности нейронов, способных на координированную активность. Генератор разнообразия не результат изменчивости связей в процессе развития, но результат спонтанного и неустойчивого начала активности совокупностей нейронов – так называемой «пре-репрезентации». Возникает активность комбинаторного типа, предвосхищающая взаимодействие с внешним миром. Если в результате этого процесса достигается некая «конгруэнтность», «резонанс» между внутренним и внешним состояниями системы, то пре-репрезентации стабилизируются, «запасаются» в сети. Применяя эту модель к работе математика, можно предположить, что в течение периода «инкубации» (до этого обсуждался процесс мышления математика, в котором различались фазы «подготовки», «созревания» и «озарения»; «подготовка» и «созревание» - это и есть «инкубация») различные репрезентации математических объектов сменяются, переходя друг в друга и следуя друг за другом достаточно произвольно. Затем среди репрезентаций или пре-репрезентаций происходит нечто вроде внутреннего отбора посредством резонанса. Этот отбор приводит к «объекту-результату», который согласуется с поставленной задачей. Можно предположить, что озарение совпадает по времени с наступлением резонанса ментальных репрезентаций. Однако фронтальная кора, где, очевидно и происходит этот резонанс, напрямую связана с лимбической системой, ответственной за эмоциональные состояния. … В момент озарения резонансы выходят за пределы фронтальной коры, достигая лимбической системы – т.е. можно предположить, что эмоциональное состояние вносит свой вклад и в оценку.

Если так построен мыслительный процесс математика, а все научные модели так или иначе восходят к математическим процедурам, то в биологических системах, которые неизмеримо сложнее и предстают перед исследователем во всей своей целостности, тем более без подключения «вычислительных мощностей» лимбической коры не обойтись. Впрочем, как в математике после озарения идет этап проверок и определений, позволяющий более точно сформулировать доказательство, так и в гомеопатии анализ по Materia Medica часто гасит эмоциональный всплеск. Но бывает и по другому – без всяких обоснований по разнообразным источникам, желание назначить терапию, выбору которой сопутствовал соответствующий эмоциональный подъем, сохраняется. На это имеются многочисленные указания и у признанных классиков гомеопатии. В качестве примера можно привести дополнение к книге Жильбера Шаретта «Практическое гомеопатическое лекарствоведение», где приводится много случаев, когда назначения выглядят обоснованными односторонне, однако производят впечатляющий эффект.

Пришедшие в такой форме ответы выстраиваются по следующим иерархическим уровням: 1. Есть или нет предмет лечения. (Далеко не всегда при посещении врача рассчитывают на лечение, в смысле избавления от некоторого комплекса патологических симптомов.) 2. Если да, то какое лечение будет наиболее «гомеопатичным»: гомеопатическое или какое-либо другое. (На этом этапе врач может, удивляясь самому себе, «разразиться» словесной тирадой, вызывая у пациента терапевтический катарсис) 3. Если гомеопатическое,  то назначение плацебо или реальных препаратов.

Поэтому нужно быть готовым к тому, что продуктом системных мыслительных актов будут не какие-то конкретные препараты, а совершенно другие решения более общего характера.

Литература:

1. Бахтияров О.Г. Деконцентрация. – Киев: Ника-Центр, 2004.- 126 с.

2. Гелб  М. Дж. Научитесь мыслить и рисовать как Леонардо да Винчи / Пер. с англ. – Минск: ООО «Попурри», 2000.- 304 с.: ил.

3. Шанже Ж.-П., Конн А. Материя и мышление / Пер. с франц. – Москва-Ижевск: Институт компьютерных исследований; НИЦ «Регулярная и хаотическая динамика», 2004, 216 с. (с. 122, 126.)

4. Шаретт Ж. Дополнения к книге «Практическое гомеопатическое лекарствоведение». – Новосибирск, 1992. – 228 с.